سوء الاستخدام أكبر مستنزفي التأمين الصحي..دراسة لتقييم تعرفة الوحدات المخبرية والأجور المتفق عليها مع المشافي الخاصة..!.
السلطة الخامسة
يبدو أن حالة التضخم الحاصلة في أجور وقيم مستلزمات العمل الطبي تجد صدىً لها لدى بعض مزودي الخدمات الطبية المتعاقدين مع التأمين (مخابر – مشافي خاصة) لجهة تدني التعرفات والأجور المتعاقد عليها مع التأمين مقارنة مع معدلات التضخم في الأسعار والأجور.
وأوضح مدير عام هيئة الإشراف على التأمين رافد محمد أنه ستتم دراسة وتقييم كل تعرفة الوحدات المخبرية والأجور المتفق عليها مع المشافي الخاصة وفي حال كان هناك حاجة لتعديل هذه الأجور والتعويضات سيتم تنفيذ ذلك، وأن هناك مرونة عالية في إدارة ملف التأمين الصحي للحفاظ على كل التحسينات وجودة الخدمات التي تم تحقيقها وإضافتها مع بداية العام الجاري وأن تلبي بطاقة التأمين الصحي للعاملين في الجهات العامة الغرض منها وتقديم الخدمات الطبية الجيدة، كما أنه يتم مراعاة حالات التضخم في كلف المستلزمات الطبية بشكل موضوعي وعادل.
وأضاف محمد إن بوليصة التأمين الصحي الجديدة للقطاع الإداري ألغت نسبة تحمل الموظف حامل البطاقة لأي مبالغ لدى الطبيب والمشفى، وخفضت نسبة التحمل إلى 15 بالمئة في المخبر والصيدلية والأشعة كما تم رفع الحدود المالية للتغطيات خارج المشفى إلى 200 ألف ليرة وإلى مليوني ليرة داخل المشفى، داعياً إلى التواصل مع شركة إدارة الخدمات الطبية المعنية في حال التعرض لأي مطالبة من مقدمي الخدمة وفي حال عدم التجاوب يمكن التواصل مع الهيئة.
كما بيّن أنه وعلى التوازي مع تحسين خدمة التأمين الصحي في القطاع الإداري، هناك تراجع في حالات سوء الاستخدام بسبب التشدد في التعامل مع التجاوزات التي تم ضبطها مثل الفصل من الشبكة الطبية أو تجميد البطاقة التي تم تسجيل حالة تجاوز فيها.
ويعتبر ملف سوء الاستخدام من أكثر الملفات التي تستنزف مشروع التامين الصحي وذهاب الخدمات الصحية لغير المستحقين للتأمين الصحي وهي عملية يشترك فيها كل أطراف العمل التأميني وتجاوزت قيم حالات سوء الاستخدام في بعض السنوات السابقة قيماً عالية مقارنة مع معدلات حالات سوء الاستخدام المشابهة في دول أخرى رغم تراجع هذا المعدل في السنوات الأخيرة جراء حالة الوعي المتزايدة لدى المؤمّن لهم ومزودي الخدمة بضرورة الحفاظ على خدمة التأمين الصحي إضافة لزيادة التدقيق والمتابعة لحالات سوء الاستخدام وأن هناك لجنة خاصة تتابع هذه الحالات وتدقق فيها.
حيث تم خلال المتابعة والتدقيق الكشف عن عشرات الحالات من سوء الاستخدام وتتم محاسبة المخالفين من مزودي الخدمة وشركات الإدارة والمؤمن لهم وأيضاً تمت محاسبة العديد من الأطباء الذين ارتكبوا مخالفات في هذا الخصوص ومثلهم من الصيادلة.
ورغم أن كل أطراف العملية التأمينية يتحملون المسؤولية عن حالات سوء الاستخدام إلا أن المؤمن له يتحمل المساحة الأوسع منها لأن أي مخالفة أو سوء استخدام تتم بقبول ورضا المؤمّن له.
وحول منتج التأمين على الأطباء ضد الأخطاء الطبية (المهنية) بيّن أنه تم اقتراح هذا المنتج والعمل على مشروع خاص به في حين تتم متابعة مشروع قانون التأمين الصحي للمتقاعدين والذي يعول عليه كثيراً في تأمين الخدمة الطبية للمتقاعدين.
الوطن
